Sommaire des 10 articles de phacobimanuelle référencés en 2007 :

L' année 2007 aura été riche pour la chirurgie de la cataracte, en effet l'arrivée sur le marché de nouvelles technologies centrées sur les mini-incisions a ouvert de nouvelles perspectives sur la réduction de la taille de celles-ci. La phaco-bimanuelle avait ouvert la voie depuis plusieurs années, l'éternel débat sur des micro-incisions qui ne permettent pas d'implanter sans élargir ne semble plus d'actualité!!! Alors n'hésitons plus, préférons l'original à la copie...

Phacobimanuelle.net, comme de coutume maintenant en début d’année, a demandé au Docteurs DARIEL et RIGAL-SASTOURNE du Val de Grâce, de concocter un panorama des publications concernant les sujets les plus variés sur la Bi-MICS en 2007. Alors bonne lecture et bonne(s) phaco(s).

La Rédaction de phacobimanuelle.net

1. Ingress of bacterial inoculum into the anterior chamber after bimanual and microcoaxial phacoemulsification in rabbits.
   
2. Intraindividual comparison of surgical trauma after bimanual microincision and conventional small-incision coaxial phacoemulsification.
3. Comparative study of coaxial phacoemulsification and microincision cataract surgery. One-year follow-up.
4. Safety and efficacy of micro-incisional cataract surgery with bimanual phacoemulsification for white mature cataract.
5. Evaluation of early corneal endothelial cell loss in bimanual microincision cataract surgery (MICS) in comparison with standard phacoemulsification.
6. Contrast sensitivity after implantation of a spherical versus an aspherical intraocular lens in biaxial microincision cataract surgery.
7. Surgical techniques in phacoemulsification
8. Determining factors for corneal endothelial cell loss by using bimanual microincision phacoemulsification and power modulation.
9. Microincision cataract surgery in a vitrectomized eye.
10. Corneal wound architecture and integrity after phacoemulsification evaluation of coaxial, microincision coaxial, and microincision bimanual techniques.

Endophtalmie après phaco coaxial ou bimanuelle : étude expérimentale chez les lapins
le problème des incisions …

Ahmedabad, India : La pénétration intracamérulaire des germes de la surface oculaire se fait par les incisions de phacoémulsification, c’est l’un des facteurs clés de l’endophtalmie post-opératoire. Les auteurs comparent chez les lapins deux techniques de phacoémulsification par incisions cornéennes : phacobimanuelle par 1.2 mm et minicoaxiale par 2.2 mm.
Sur les 40 yeux de 20 lapins albinos New Zealand, la phacoémulsification est réalisée par une incision cornéenne directe (single plane) de 2.2 mm ou par deux microincisions cornéennes directes de 1.2 mm. A la fin de l’intervention, 0.5 ml d’inoculum de Staphylococcus epidermidis (105 CFU/ml) est déposé sur la surface oculaire pendant 2 minutes. Après rinçage, 0.1 ml d’humeur aqueuse est prélevé pour analyse microbiologique.
La pénétration intracamérulaire du germe survient dans les deux groupes mais elle est plus faible dans le groupe microcoaxiale (250 CFU/ml) que dans le groupe bimanuelle (1538 CFU/ml) avec une différence statistiquement significative. La distorsion des incisions cornéennes entraînant un défaut d’étanchéité, est deux fois plus importante dans le groupe phacobimanuelle (8/20) que dans le groupe microcoaxiale (4/20). Le rôle protecteur du manchon en silicone autour de la sonde US est discuté mais pas démontré expérimentalement. Le lapin ayant une cornée plus fine (400 microns) et d’élasticité différente de celle de l’homme ceci limite l’extrapolation de cette étude.
La conclusion pratique est que la réduction de taille des incisions ne garantie pas une meilleure étanchéité. Les chirurgiens doivent donc être très vigilants sur l’étanchéité des incisions après phacoémulsification et plus particulièrement après phacobimanuelle afin d’éviter qu’un défaut de coaptation ne soit la porte ouverte à une contamination intracamérulaire par un germe présent à la surface oculaire.

Auteurs : D.Gajjar, MR. Praveen, AR. Vasavada and coll.
Correspondance: Dr AR. Vasavada, Iladevi Cataract & IOL Research Center, Raghudeep Eye Clinic, Gurukul Road, Menagar, Ahmedebad-380052, India.
E-Mail : icirc@abhayvasavada.com
Etude : Ingress of bacterial inoculum into the anterior chamber after bimanual and microcoaxial phacoemulsification in rabbits.
Source : : J Cataract Refractive Surg, 2007, Vol 33, pages 2129-34.
Web : www.jcrsjournal.org

Bimanuel et coaxial , peut on vraiment tout comparer ?

De Vienne, Autriche :

MICS contre SICS, c'est le but de cette étude prospective qui compare les yeux de 33 patients opérés de manière bilatérale , un oeil en MICS, l'autre en coaxial (1.4mm versus 3.2mm).
L'article rapporte les résultats à J1 et J90 en s'attachant plus particulièrement sur la perte endothéliale liée aux 2 techniques. L'analyse de la méthodologie relève 2 faits importants, à savoir que la puissance d'US absolu utilisée est inférieure en MICS mais que la durée de chirurgie est augmentée ( technique de Divide utilisée en MICS comme en SICS).
Les résultats sur la perte endothéliale s'avèrent sans différence significative, mais les auteurs notent une tendance vers une plus grande perte endothéliale en MICS, à l'inverse d'autres études déjà publiées. Ainsi cette différence est imputée à la durée de la chirurgie et les auteurs concluent que celle ci ne présente pas d'avantages par rapport au coaxial. Cependant la durée de chirurgie pouvant être opérateur dépendante , liée à l'expérience ou à la technique ( Chop ou Divide) la durée opératoire est une variable mesurée soumise à de nombreux biais...

Auteurs : G.Kahraman, M.Amon, C.Franz, A.Prinz, C.Abela-Formanek
Correspondance : Dr Kahraman, Departement of Ophthalmology, Medical University of Wien, Waeringer Guertel 18-20 1090 Vienna, Austria
E-Mail : guenal.kahraman@meduniwien.ac.at
Etude : INTRAINDIVIDUAL COMPARISON OF SURGICAL TRAUMA AFTER BIMANUAL MICROINCISION AND CONVENTIONAL SMALL INCISION PHACOEMULSIFICATION
Source : J Cataract Refractive Surg, 2007, Vol 33, pages 618-622
Web : www.jcrsjournal.org

Bimanuelle contre coaxiale, l’expérience compte…

De Rio De Janeiro :

La encore, il s'agit d'une étude prospective randomisée de 30 patients présentant une cataracte bilatérale ( grade 1, 2 ou 3 selon la classification LOCS III). Ceux-ci ont été opérés pour un oeil en MICS et un oeil en coaxial : 1.2mm versus 2.8mm.
Les paramètres opératoire et le suivi à un an sont rapportés : en particulier l'EPT temps d'US effectif, la puissance d'US absolu, le résultat sur l'acuité visuelle et enfin la perte endothéliale. L'opérateur était beaucoup moins expérimenté en MICS qu'en coaxial. Cependant les résultats sont comparables dans les deux groupes d'yeux en terme d'acuité visuelle et de perte endothéliale (différence non significative), seuls le l'EPT était plus long en MICS ce que les auteurs rapprochent du manque d'expérience du chirurgien.
Il apparaît que l'évolution vers les incisions de plus en plus petites est un apport important pour la chirurgie de la cataracte, la MICS, même si elle demande un apprentissage plus long a des avantages intéressants, en particulier la gestion des fluides, l'absence d'astigmatisme induit et l'apport probable d'implants adaptés à ces mini-incisions rend cette technique d'actualité.

Auteurs : A.S.Crema, A.Walsh, Y.Yamane, W.Nosé
Correspondance: Armando Stefano Crema, MD, rua Vinicius de Moraes 179, Rio de Janeiro, Brazil
E-Mail : acrema@openlink.com.br
Etude : COMPARATIVE STUDY OF COAXIAL PHACOEMULSIFICATION AND MICROINCISION CATARACT SURGERY
Source : J Cataract Refractive Surg, 2007, Vol 33, pages 1014-1018
Web : www.jcrsjournal.org

Cataracte blanche en phacobimanuelle : excellents résultats…

Hong Kong, China : Les auteurs ont évalué l’efficacité et l’innocuité de la phacobimanuelle par micro incisions lors de la chirurgie de la cataracte blanche hupermature dans une étude prospective portant sur 25 patients.
24 yeux ont pu être opéré par phacobimanuelle, un oeil a nécessité une conversion en extra capsulaire manuelle à cause d’un trait de refend dans le capsulorhexis. La meilleure acuité visuelle corrigée est passée de voit bouger la main en préopératoire à 0.6 à J1. Tous les patients avaient leur meilleure acuité corrigée supérieure ou égale à 0.6 à 3 mois post-opératoire.
L’épaisseur cornéenne centrale évoluait avec une augmentation moyenne de 11.5 % à J1 post opératoire puis de 7.1 % à une semaine pour revenir à la normale à 3 mois post-opératoires. La perte cellulaire endothéliale moyenne était de 7.8%.
En l’absence de complications post opératoires, les auteurs concluent que ces excellents résultats font de la phacobimanuelle une technique de choix pour opérer les cataracte blanches hupermatures.

Auteurs : Wong VW, Lai TY, Lee GK, Lam PT, Lam DS
Correspondance: Wong VW, Department of Ophthalmology and Visual Science, Chinese University of Hong Kong, Kowloon, Hong Kong SAR, China.
Etude : Safety and efficacy of micro-incisional cataract surgery with bimanual phacoemulsification for white mature cataract.
Source : Ophthalmologica. 2007;221(1):24-8..
Web : www.karger.com/oph/

Comparaison MICS/coaxial sur la perte endothéliale précoce :

"Endothelium or not?"

De Lodz, Pologne :
Cette étude randomisée a été réalisée sur 20 yeux opérés en phaco-bimanuelle, comparativement à 20 yeux de référence en coaxial.
Il s'agissait de cataractes modérées ( grade 1-2 de la classification LOCS III ), opérées en 1.4mm en MICS et 3.2mm en coaxial avec un suivi à J1 et J10. il est à noter que les paramètres machines étaient identiques dans les 2 groupes ( vacuum et aspiration).
Les résultats se révèlent identiques dans les 2 groupes : acuité visuelle légèrement meilleure en MICS mais non significatif, perte endothéliale identique, temps et puissance d'US identiques dans les 2 groupes. Les auteurs confirment à partir de leurs observations les résultats d'études antérieures sur la faisabilité et la sécurité de la chirurgie moderne de la cataracte en microincision.

Auteurs : M.Wilczinski, I.Drobniewski, A.Synder, W.Omulecki,
Correspondance: Michal Wilczinski, Departement of ophthalmology, Medical University of Lodz, University Barlicki Hospital n°1 ul.Kopinskiego 22 90-153 LODZ, Poland
E-Mail : michalwilczinski@wp.pl
Etude : EVALUATION OF EARLY CORNEAL ENDOTHELIAL CELL LOSS IN BIMANUAL MICROINCISION CATARACT SURGERY (MICS) IN COMPARISON WITH STANDART PHACOEMULSIFICATION
Source : EUROPEAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY 2007, vol 16 n 6 : 798-803

Implant sphérique versus implant asphérique, même resultats ?!!!

" D’ un Z qui veut dire 4.0..."

De Dresden, Germany : 52 yeux ont été inclus dans cette étude prospective non randomisée, comparant l'implantation au cours d'une chirurgie MICS soit d'un implant d'AcriTec sphérique (AcriSmart 36S) soit asphérique (AcriSmart 36A) dont le but est de compenser les aberrations Z(4.0) de la cornée.
Les 2 groupes appariés, 52 en asphérique et 25 en sphérique, ont été comparés en préopératoire et à 8 semaines post opératoires, à savoir : acuité visuelle avec et sans correction, diamètre pupillaire, acuité en modification de contraste, sensibilité aux contrastes, taille du rhexis, aberrometrie cornéenne et totale. Tous ces paramètres ont permis de constater que les résultats visuels étaient similaires dans cette série à part l'asphéricité cornéenne (-0.09µm contre -0.26µm).

Les résultats de cette étude ne retrouvent pas les mêmes intérêts de l'asphéricité que la littérature. Les auteurs s'interrogent sur la différence en notant que leurs patients sont plus âgés, que le centrage de l'implant n'est pas mesuré... l'amélioration des performances visuelles par un implant asphérique est retrouvé en conditions mésopiques avec un diamètre pupillaire augmenté afin de pouvoir exprimer les caractéristiques de diminution des aberrations Z(4.0).
Malgré cela les auteurs restent positifs en concluant que les avancées technologiques sont un pas important pour les patients dans le traitement de la cataracte. La chirurgie en MICS et les implants asphériques permettent d'obtenir une meilleure acuité sans correction, sans effets indésirables.

Auteurs :S.Kurz, F.Krummenauer, H.Thiem, H.Buckhard Dick
Correspondance: Sabine Kurz, MD, departement of Ophthalmology, Johannes Gutenberg-University, Langenbeckstrasse 1,55131 Mainz, Germany
E-Mail : sab.schmitz@t-online.de
Etude : CONTRAST SENSITIVITY AFTER IMPLANTATION OF A SPHERICAL VERSUS AN ASPHERICAL INTRAOCULAR LENS IN BIAXIAL MICROINCISION CATARACT SURGERY
Source : J Cataract Refractive Surg, 2007, Vol 33, pages 393-400
Web : www.jcrsjournal.org

Les dernières innovations en chirurgie de la cataracte…

Los Angeles, USA : Cet article détaille les dernières évolutions en chirurgie de la cataracte réduction de la taille des incisions, management per-opératoire de l’astigmatisme, modulation des US et gestion du Floppy Iris Syndrome.

Les conséquences de la réduction de la taille des incisions se résument en 4 points :

• Les incisions inférieure à 2.2 mm ne sont pas astigmatogènes à condition de ne pas avoir un tunnel cornéen trop court.
• la construction et la taille des incisions doit être adaptée celle des instruments pour éviter la brûlure et la perte d’étanchéité post-opératoire.
• selon la loi de Poiseuille, la réduction du débit d’infusion croît de façon exponentielle par rapport au rayon de l’instrument irriguant. Une pompe à air permet d’augmenter le flux d’irrigation en phacobimanuelle.
• les différences entre phacobimanuelle versus minicoaxiale tiennent autant à la courbe d’apprentissage qu’à l’absence d’implant de haute qualité homologués par la FDA et disponibles pour microincision inférieure à 2mm.

Le management per-opératoire de l’astigmatisme passe essentiellement par les incisions relaxantes limbiques, de réalisation plus aisée, qui sont efficaces et évitent l’induction d’astigmatisme irrégulier car situées à distance de l’axe cornéen. Elles permettent d’obtenir un résultat proche de l’emmétropie et d’améliorer l’acuité visuelle post-opératoire.
La modulation de la puissance des US permet l’émission discontinue des US selon deux modes principaux; le pulse et le burst. La transparence cornéen et la préservation endothéliale sont inversement proportionnelles à la quantité d’US émise pendant la phacoémulsification.
L’iris floppy syndrome survient chez les patients sous tamsulosine (il existe onze médicaments commercialisés en France tel que JOSIR ou OMIX…), alpha bloquant relaxant les muscles lisses de la prostate et de l’urètre mais également l’iris. L’atonie irienne est responsable de mauvaise dilatation et de hernie de l’iris per-opératoire. L’utilisation de visqueux à haute densité, de crochets dilatateurs à iris et de micro-incisions permettent une meilleure gestion de ces patients à risques.
Ces évolutions récentes permettent de réaliser une chirurgie toujours moins traumatisante, plus précise sur le plan réfractif permettant une réhabilitation visuelle rapide et avec moins de complications.

Auteurs : Alio J.L. et al.
Correspondance: Pr Jorge L. Alio, Instituo Oftalmologico de Alicante, Avda. Denia s/n Edificio VISSUM ,03016, Alicante, Espagne
E-Mail : jlalio@vissum.com
Etude : Retinal image quality after microincision intraocular lens implantation
Source : J Cataract Refractive Surg, 2005, Vol 31, pages 1557-1560
Web : www.jcrsjournal.org

Perte endothéliales et modulation des ultrasons : Attention au temps effectif d’US…

Chapel Hill, USA : La perte de cellules endothéliales après phaco est généralement comprise entre 5 et 12% sans différence statistiquement significative entre les techniques coaxiale et biaxiale.

Perte endothéliale à 3 mois	Nombre d’yeux	COAXIALE	BIAXIALE
Crema 2007	60	4.7 %	4.5 %
Cavalini 2007	100	10.1 %	11.9 %
Menucci 2006	80	6.5 %	6.3 %
Kurz 2006	70	4.7 %	4.5 %
Kahraman 2006	66	3.1 %	6.2 %
Alio 2005	100	11.7 %	7.4 %

Dans une étude prospective portant sur 79 yeux ( 70 patients) porteur de cataracte évaluée selon la classification LOCS III, opérés en phacobiaxiale avec modulation des US ( US discontinus), les auteurs ont évalué les facteurs de risques de cette perte endothéliale. Ils ont recherché une corrélation statistique entre pourcentage perte endothéliale ( microscopie spéculaire pré et postopératoire à 5 semaines), couleur et densité nucléaire, temps total d’US ( temps d’appui sur la pédale en position 3) et temps effectif d’US ( temps équivalent d’US émis à 100% de puissance).
La perte endothéliale moyenne est de 8.12 %, elle augmente de manière statistiquement significative avec la densité et la brunescence nucléaire. Le temps effectif d’US est de 8.17%, il augmente avec la densité de la cataracte. Il existe une corrélation moyenne (p =0.02) entre la perte endothéliale et le temps effectif d’US alors qu’il n’y en a pas avec le temps total d’émission.

Auteurs : Mathys KC, Cohen KL, Armstrong BD
Correspondance:Mathys KC, Department of Ophthalmology, University of North Carolina School of Medicine at Chapel Hill, Chapel Hill, NC 27599-7040, USA.
Etude : Determining factors for corneal endothelial cell loss by using bimanual microincision phacoemulsification and power modulation.
Source : Cornea. 2007 Oct;26(9):1049-55.
Web : www.corneajnrl.org

Bi-MICS sur oeil vitrectomisé, une approche intéressante :

De New Delhi, Inde :

Les auteurs rapportent une description technique de la chirurgie de cataracte en phaco-bimanuelle chez un patient auparavant vitrectomisé.
Il s'agit d'une cataracte sous capsulaire postérieure, fréquente chez ce type de patients.
La technique est décrite et les auteurs soulignent les nombreux avantages de la technique bimanuelle en insistant sur la gestion des fluides que celle ci permet : peu de fluctuations de la profondeur de chambre, de fuites, permettant de limiter les contraintes zonulaires et sur la capsule postérieure. De même l'irrigation aspiration en bimanuelle permet une aspiration des masses plus sécurisée, y compris des masses adhérentes sur la capsule postérieure, en limitant les effets du "floppy capsular bag".
En conclusion, les auteurs pensent que la phaco-bimanuelle est une technique très adaptée et intéressante pour ces yeux.

Auteurs :Tanuj Dada, MD, Subrata Mandal, MD, DNB, Anand Aggarwal, MD, Ritu gadia, MD, DNB
Correspondance: Tanuj Dada, MD, Dr Rajendra Prasad, Centre of Ophthalmic Sciences, All India Institute of Medical Sciences, New Dehli 110029,
E-Mail : India tanujdada@hotmail.com
Etude : Microincision cataract surgery in a virectomized eye.
Source : J Cataract Refractive Surg, 2007, Vol 33, pages. 577-579
Web : www.jcrsjournal.org

Architecture et intégrité des incisions après phaco standard, minicoaxiale ou Bi-MICS. brûlures cornéennes avec un mauvais réglage machine en phacobimanuelle …

Durham, USA : L’élévation thermique de la sonde US associée au contact serré des berges cornéennes de l’incision conduisent à la brûlure et à la perte d’étanchéité post-opératoire après phacobimanuelle.
C’est ce qu’ont démontré les auteurs de cette étude prospective sur 15 yeux de cadavres cherchant à comparer les effets sur l’architecture et la stabilité de l’incision cornéenne de la phacoémulsification standard par 2.75 mm ( 5 yeux), microcoaxiale par 2.2 mm (5) et phacobimanuelle par deux incisions de 1.2 mm (5).
L’observation au microscope opératoire montre que l’encre de chine noire pénètre dans le segment antérieur de l’œil opéré en phacobimanuelle (A) mais pas pour les yeux opérés en microcoaxiale (B) et par 2.75 mm (C).

L’étanchéité de l’incision post-opératoire est obtenue dans 80% des cas en microcoaxiale et 100% des cas par 2.75 mm. Elle est absente dans 100% des yeux de bimanuelle

L’examen en microscopie électronique à balayage montre que l’altération endothélio-descemétique autour de l’incision est plus grande en bimanuelle (A) qu’ en microcoaxiale (B) ou standard (C).

Rien d’étonnant à cela puisqu’ on retrouve dans cette étude 80% de brûlures cornéennes en phacobimanuelle (4/5) contre aucune en microcoaxiale ou phaco standard. L’explication de ce taux élevé de brûlure est donnée par les auteurs qui ont conservé les mêmes paramètres machine pour toutes les interventions. Ainsi, ils ont utilisé en phacobimanuelle un débit d’aspiration trop faible (12 cc/mn) pour une puissance d’US élevée (60% en mode pulsé à 17 pps). Le biais de cette étude ne permet pas de supporter l’hypothèse que la phacobimanuelle par microincision induirait davantage de traumatisme de l’architecture de l’incision que la minicoaxiale ou la phaco standard par 2.75mm.
Cette étude confirme surtout qu’une forte puissance US avec un faible débit d’aspiration conduit inévitablement à l’échauffement de la pointe US et à la brûlure en phacobimnauelle. Si l’on ne se soucie pas des paramètres machine, il vaut mieux mettre un manchon protecteur en silicone autour de la sonde US.

Auteurs : JP.Berdahl, JJ. DeStafeno, T. Kim
Correspondance: T.Kim,MD, Duke University Eye Center, Durham, North Carolina 17710-3802, USA
E-Mail : terry.kim@duke.edu
Etude : Wound architecture and integrity after phacoémulsification. Evaluation of coaxial, microincision coaxial and microincision bimamual techniques.
Source : J Cataract Refractive Surg, 2007, Vol 33, pages 510-15.
Web : www.jcrsjournal.org