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Phacobimanuelle.net à la Session d’Automne de la SOP 2008


Préparé par Karim REDA, Hôpital PERCY, Clamart.


Le 06/10/08, la Société d’Ophtalmologie de Paris a réuni dans le cadre prestigieux de l’Amphithéâtre LIARD à l’université de la Sorbonne, une centaine d’ophtalmologistes d’Ile de France. Le thème de la session était consacré à la chirurgie de la cataracte en micro incisions. La session a été animée par 6 intervenants autour du Pr. Baudouin, Président de la Société d’Ophtalmologie de Paris.


Une comparaison entre la phacobimanuelle par microincisions (BIMICS) et la phaco-coaxiale en mini incision (COMICS), montre certaines différences entre les matériels utilisés, la technique opératoire et les implants utilisés dans les 2 techniques (Dr Bouraud). En BIMICS, les incisions cornéennes sont réalisées avec un couteau pré calibré de 1.2- 1.4mm ou 1.4-1.6mm. Le capsulorhexis est fait à l’aide d’une pince à commande distale ou d’un kystitome, puis on injecte des petites quantités de BSS pour une hydrodissection douce. Pour émulsifier le noyau, on utilise une aiguille calibrée à 19 ou 20 gauges, sans manchon de silicone. Le choppeur qui fait aussi fonction d’irrigateur est introduit par l’incision opposée au phacoémulsificateur.


La Phacobimanuelle se base préférentiellement sur la technique du chop, qui consiste à fragmenter, sans sculpture, le noyau cristallinien en plusieurs quartiers, ce qui facilite son émulsification et réduit ainsi le temps des ultrasons. L’aspiration des masses est rendue facile par le changement de main des instruments selon la localisation des masses. Les implants intraoculaires utilisés pour cette technique sont des implants hydrophiles, injectés à la berge de l’incision.
En COMICS, l’incision cornéenne principale est réalisée à l’aide d’un couteau pré calibré d’une largeur allant de 2mm à 2.75mm… Le rhexis peut se faire soit à l’aide d’une pince standard ou à l’aide d’une pince à commande distale. Les aiguilles du phacoémulsificateur sont de différentes formes, allant avec des pièces à main standards ou OZIL. Elles sont couvertes d’un manchon de silicone fin, comportant des fenestrations ovalisées qui permettent une meilleure irrigation intracamérulaire.
La technique opératoire est similaire à une phacoémulsification standard, avec les ultrasons et l’irrigation sur le même axe de la sonde.
Les implants utilisés sont des implants hydrophobes ou hydrophiles injectés à la berge pour des incisions inférieures à 2.2mm.
La BIMICS présente, donc :


Alors que, la COMICS présente :


Enfin, le Dr Boureau croit à l’avenir quasi assuré de la micro incision dans la prise en charge chirurgicale de la cataracte, comme l’indiquent les pourcentages en nette progression de la chirurgie en MICS dans les pays européens tels que la France et l’Espagne.

D’énormes progrès ont été réalisés dans la chirurgie de la cataracte lors de la dernière décennie, avec la mise sur le marché de nouvelles machines, de nouveaux programmes adaptés à la chirurgie avec des micro incisions, ainsi qu’une instrumentation adaptée (Pr.Baudouin). Malgré ces progrès, certains pièges de la micro incision sont à connaître pour un bon déroulement de la chirurgie, notamment :

  1. une construction d’une incision trop large entraîne une instabilité camerulaire, alors qu’une incision trop étroite rend difficile les mouvements des instruments et sera source de Seidel en post-opératoire.
  2. une hydrodissection sous pression peut être responsable d’une rupture capsulaire. D’où l’intérêt d’évacuer une partie du visqueux intracamérulaire avant l'hydrodissection et ne pas injecter trop de BSS. L’hydrodissection doit se faire d’une manière très douce.
  3. activer le mode irrigation continue dès qu'un instrument irrigateur est en chambre antérieure et la sonde d'irrigation ne doit pas être retirée avant la sonde US.
  4. La rupture capsulaire peut se produire même lors de l’irrigation-aspiration en cas de collapsus camérulaire.

Enfin, pour le Pr.Baudouin l’avenir consiste en une chirurgie BIMICS à 22 gauges (inférieure à 1 mm).


Ensuite, Le Dr S. Dupont-Monod a exposé l’imagerie moderne de l’incision cornéenne lors de la chirurgie de la cataracte, sous forme d’images en coupe réalisées à l’aide de l’OCT du segment antérieure (OCT VISANTE*). Ces images montrent qu’une incision doit être réalisée « en marche d’escaliers », avec une bonne tunnelisation intra cornéenne pour obtenir une bonne coaptation des berges en fin d’intervention. Les aspects sont ainsi identiques avec une incision de 3.2 mm qu’avec une incision < 2.2 mm. Alors qu’une incision mal construite ou délabrée en peropératoire expose à plusieurs complications dont le décollement de la Descemet ou une mauvaise réapplication des berges en fin d’intervention.
Des études de thermodynamiques ont permis d’évaluer la température cornéenne au niveau des incisions cornéennes, au bord de la sonde US. Ces études ont démontré que la BIMICS n’entraîne pas de brûlures des berges et qu’au contraire la température est mieux respectée avec cette technique. Ceci est dû au flux de l’irrigation en contact de l’incision.

Figure 1


Le Dr Denoyer a éclairé l’audience sur les nouveaux implants intraoculaires classés en trois types essentiels :


  1. Les implants multifocaux sont répartis en implants réfractifs et diffractifs.
    Les implants réfractifs se caractérisent par l’alternance de zones vision de loin et de vision de près. Ils sont très sensibles aux défauts de centrage et sont dépendants du diamètre pupillaire. Les implants diffractifs conçus sur le principe du prisme de Fresnel sont moins sensibles aux défauts de centrage et ne dépendent pas du diamètre pupillaire.

    Implant Multifocal

  2. Les implants asphériques sont essentiellement de deux types :
    • des implants dont l’asphéricité négative compense l’asphéricité positive de la cornée et améliorent la qualité du contraste
    • des implants d’asphéricité nulle qui permettent d’avoir une plus grande profondeur du champ.
  3. Les implants jaunes présentent l’avantage de filtrer 50% de la lumière bleue, néfaste pour la rétine. Par contre, ils réduisent le contraste en vision mésopique.

Le Pr. Bodaghi nous a exposé la manière de gérer l’inflammation en post chirurgie de la cataracte. Son intervention était axée sur la stratégie de prise en charge de l’inflammation pour la chirurgie de la cataracte, les types d’anti-inflammatoires à prescrire, ainsi que la durée de leur prescription. L’inflammation est présente après toute chirurgie de la cataracte. Il existe des facteurs de risques tels que : diabète, maladies inflammatoires systémiques, présence de membrane épi rétinienne et utilisation des prostaglandines en préopératoire.
Les dernières études ont démontré que l’association de corticoïdes topiques et d’anti-inflammatoires stéroïdiens topiques donnent de meilleurs résultats que les AINS seuls ou les corticoïdes topiques seuls. La durée du traitement est en général d’au moins 4 semaines pour les corticoïdes topiques, permettant ainsi le rétablissement de la barrière hémato aqueuse, alors que les AINS peuvent être utilisés jusqu’à 3 mois en post opératoire.


Et enfin, la dernière intervention du Dr M. Weiser nous a présenté les résultats de l’étude « ESPACE » sur la satisfaction des patients après chirurgie de la cataracte. Cette étude démontre que les patients sont très satisfaits dans 65% des cas, satisfaits dans 30% et non satisfaits dans 5%. Cette étude a objectivé l’intérêt d’une bonne information du patient en pré opératoire, notamment par l’explication du déroulement de l’intervention, l’intérêt de la remise au patient d’une fiche type SFO détaillant les différents aspects de l’opération et enfin l’intérêt de répondre en pré et en postopératoire à toutes les questions du patient.


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Site hébergé et réalisé par Lagon Informatique - Dernière modification : 17-11-2008